Nom *  :   Prénom *  :  

Année naissance *  :   Sexe :   M F Nationalité :   ALGERIE ALLEMAGNE ANDORRE AUTRICHE BELGIQUE BULGARIE CHYPRE DANEMARK ESPAGNE ESTONIE FINLANDE FRANCE GRECE HONGRIE IRLANDE ITALIE KENYA LETTONIE LITUANIE LUXEMBOURG MALTE MAROC MAURICE (ILE) MAURITANIE MONACO PAYS BAS POLOGNE PORTUGAL ROUMANIE ROYAUME-UNI SENEGAL SLOVAQUIE SLOVENIE SUEDE SUISSE TCHEQUE (REPUBLIQUE) TUNISIE TURQUIE

Adresse *  :  

Code postal *  :   Ville *  :  Pays *  :  

Téléphone :   Adresse internet :  

Nom Fédération :   FFA FSCF FSGT UFOLEP N° licence :   Club :  

 Présenter obligatoirement la licence valide lors du retrait du dossard.

Fournir obligatoirement lors du retrait du dossard un CERTIFICAT MEDICAL (ou une copie) de NON CONTRE INDICATION à la pratique de la course à pied en compétition, datant de moins de douze mois.

Course :  

COURSE des AS 10KM COURSE POPULAIRE 5 KM COURSE des BENJAMIN(e)S/MINIMES (1996 à 1999) COURSE des POUSSIN(e)S (2000 à 2003) COURSE des PETITS (2004 à 2010)  

 Tarif des courses (à payer sur place) :

• course des As (licenciés FFA) : 6€

• course des As (autres) : 8€

• course populaire : 5€

• autres courses : gratuites